Załącznik nr 2
do Uchwały nr 261/2017
Zarządu Powiatu Wolsztyńskiego 
z dnia 6.09.2017r.
Formularz Konsultacji społecznych projektu „Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Powiatu Wolsztyńskiego na lata 2017-2027”
1.	Informacja o zgłaszającym uwagi do projektu „Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Powiatu Wolsztyńskiego na lata 2017-2027”.

Imię i Nazwisko

Nazwa instytucji/organizacji/stowarzyszenia (jeśli dotyczy)

Telefon/Adres e-mail
		
1.	Wyrażam zgodę na przetwarzane moich podanych danych osobowych zawartych w formularzu konsultacji społecznych projektu „Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Powiatu Wolsztyńskiego na lata 2017-2027” dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem konsultacji społecznych z mieszkańcami Powiatu Wolsztyńskiego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.).
2.	Istnieje dobrowolność podania danych osobowych i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
3.	Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie ul. 5 stycznia 5; 64-200 Wolsztyn.

……………………………………………………………
(data i podpis zgłaszającego uwagi)

2.	Zgłaszane propozycje, uwagi i opinie do projektu „Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Powiatu Wolsztyńskiego na lata 2017-2027”.
Lp.	Numer strony dokumentu	Określenie części i tekstu, do której odnosi się prpozycja/uwaga/opinia nazwa/rozdział/podrozdział/cel/działania itp.	Propozycja nowych zapisów	Uzasadnienie zmiany/uwagi/komentarze	
1.	
				
2.	

3.	

4.	

5.	

6.	

7.	

8.	

9.	

10.